Lapsen etu- ja sukunimi:_________________________________________________

Syntymäaika:__________________________________________________________

Kotiosoite:____________________________________________________________

Lapsi on kirjoilla             *evankelisluterilaisessa seurakunnassa

                                            *ortodoksisessa seurakunnassa

                                            *väestörekisterissä

                                            *muussa uskonnollisessa yhdyskunnassa, missä:

                                            _______________________________________

Lasten lukumäärä perheessä:_____________________________________________

Lasten syntymävuodet:__________________________________________________

Käykö lapsi muissa kerhoissa tai harrastusryhmissä jne?

_____________________________________________________________________

Saako lapsi kulkea yksin kerhomatkan?_____________________________________

Äidin nimi:____________________________________________________________

Työpaikan puh:_______________________                      Kotipuh:________________________

Isän nimi:_____________________________________________________________

Työpaikan puh:_______________________                      Kotipuh:________________________

Päivähoitajan nimi, osoite ja puh:__________________________________________

_____________________________________________________________________

Lapsen kohdalla huomioitavia asioita tai toivomuksia:_________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________Käännä!

Saako lapsesta otettua kuvaa julkaista seurakunnan nettisivuilla?   Kyllä __ Ei__

Saako lapsesta otettua kuvaa julkaista sanomalehdessä?                      Kyllä__  Ei__

                                                                                                                                    

Lapsen allergiat ja yliherkkyydet, luettele kaikki lastasi allergisoivat aineet ja myös

ne, joiden vain epäilet aiheuttavan allergiaoireita:

______________________              _______/_______20_____

__________________________________________                                                 Allekirjoitus